Abaixo-Assinado (#4444):

IGREJA MATRIZ DE AREZ

Destinatário: GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Ao Excelentíssimo Senhor Prefeito/Governador/Diretor/Etc do Município/Estado/Instituição/Etc.



Os cidadãos abaixo-assinados, brasileiros, residentes e domiciliados na Rua/Cidade/Estado/Etc, solicitam de Vossa Excelência (descreva aqui a solicitação), a fim de (descreva aqui a razão do que foi solicitado).

Na certeza de termos nosso pleito atendido, encaminhamos este documento em X folhas numeradas e assinadas por todos os cidadãos, em duas vias a serem protocoladas em seu Gabinete.

Nomeamos o Sr. Fulano de Tal, telefone XX-XXXX-XXXX, como nosso representante, caso sejam necessárias maiores informações.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(abaixo, listar todos as pessoas, com nome, documento e rubrica)